Péridurale et autres
Information
médicale sur l'analgésie péridurale en obstétrique
PROPOSITION DE LA SFAR
Ce texte a été publié dans les Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 1998 ; 17 : fi 170-1
PROPOSITION DE LA SFAR
Ce texte a été publié dans les Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 1998 ; 17 : fi 170-1
Ce document est destiné à vous informer sur la technique d'analgésie péridurale, ses avantages et ses risques. Nous vous demandons de le lire attentivement, afin de pouvoir donner votre consentement à la procédure qui vous sera proposée par l'équipe médicale, ou que vous demanderez vous-même pour votre futur accouchement.
Qu'est-ce que l'analgésie péridurale ?
C'est une technique d'anesthésie locorégionale réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur. Elle est destinée à supprimer ou à atténuer les douleurs de l'accouchement et/ou, si besoin, à en faciliter le déroulement. C'est à ce jour la méthode la plus efficace. Son principe est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l'utérus en injectant à leur proximité un produit anesthésique local associé ou non à un dérivé de la morphine.
Cette technique assure une bonne stabilité des fonctions vitales, bénéfique pour la mère et l'enfant. Ce blocage se fait à proximité de la moelle épinière dans l'espace péridural, par l'intermédiaire d'un tuyau très fin (cathéter) introduit dans le dos à l'aide d'une aiguille spéciale. Le cathéter reste en place pendant toute la durée de l'accouchement afin de permettre l'administration répétée de l'anesthésique. S'il est nécessaire de pratiquer une césarienne ou tout autre intervention, l'anesthésie pourra être complétée par ce dispositif ; ce qui n'exclut pas le recours à l'anesthésie générale au décours de l'accouchement.
Une consultation est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les quelques semaines précédant votre accouchement. N'hésitez pas à cette occasion à poser toutes les questions que vous jugerez utiles. Au moment de bénéficier de l'analgésie péridurale, vous aurez la visite du médecin anesthésiste-réanimateur qui vous prendra en charge et les données de la consultation seront actualisées. Il peut arriver, en fonction de votre état de santé ou du résultat des examens complémentaires qui vous auront éventuellement été prescrits, que l'analgésie péridurale ne puisse être effectuée, contrairement à ce qui avait été prévu. C'est le cas, par exemple, s'il existe de la fièvre, des troubles de la coagulation du sang, une infection de la peau au niveau du dos ou toute autre circonstance pouvant être considérée à risque. Le choix définitif et la réalisation de l'acte relèvent de la décision du médecin anesthésiste-réanimateur et de sa disponibilité.
Comment serez-vous surveillée pendant l'analgésie péridurale ?
Comme tout acte d'anesthésie, l'analgésie péridurale se déroule dans une salle équipée d'un matériel adéquat, adapté à votre cas et vérifié avant chaque utilisation.
Durant l'analgésie péridurale, vous serez prise en charge par une équipe comportant le médecin anesthésiste-réanimateur, la sage-femme, et éventuellement une infirmière anesthésiste diplômée d'état.
Quels sont les inconvénients et les risques de l'analgésie obstétricale ?
Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises de la science, comporte un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l'anesthésie permettent de dépister rapidement les anomalies et de les traiter.
Pendant l'analgésie péridurale, une sensation de jambes lourdes et une difficulté à les bouger peuvent s'observer. C'est un effet sans gravité de l'anesthésique local. Au moment de la sortie du bébé, l'envie de pousser est souvent diminuée et une sensation de distension peut être perçue. Une difficulté transitoire pour uriner est fréquente lors d'un accouchement et peut nécessiter un sondage évacuateur de la vessie. Une baisse transitoire de la pression artérielle peut survenir. Si les dérivés de la morphine ont été utilisés, une sensation de vertige, des démangeaisons passagères, des nausées sont possibles. Des douleurs au niveau du point de ponction dans le dos peuvent persister quelques jours mais sont sans gravité.
L'analgésie peut être insuffisante ou incomplète pendant les contractions. Une nouvelle ponction peut alors être nécessaire, de même qu'en cas de difficulté de mise en place ou de déplacement du cathéter.
Exceptionnellement, des maux de tête majorés par la position debout peuvent apparaître après l'accouchement. Le cas échéant, leur traitement vous sera expliqué. Dans de très rares cas, une diminution transitoire de la vision ou de l'audition peut être observée.
Des complications plus graves : convulsions, arrêt cardiaque, paralysie permanente ou perte plus ou moins étendue des sensations, sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d'anesthésies de ce type sont réalisées chaque année.
Enfin, pour votre bébé, l'accouchement sous analgésie péridurale ne comporte pas plus de risque qu'un accouchement sans péridurale.
L'épisiotomie
L'épisiotomie est un acte chirurgical consistant à ouvrir le périnée au moment de l'accouchement afin de laisser passer l'enfant. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle releveur de l'anus.
La pratique de l'épisiotomie est un geste prophylactique utilisé depuis le XVIIIe siècle et actuellement largement répandu. Les chiffres de 2002-2003 en France indiquent que 47,3% des femmes qui ont accouché par les voies naturelles ont eu une épisiotomie (68 % chez la primipare et 31 % chez la multipare).
Les bénéfices supposés de ce geste sont démentis par la recherche scientifique depuis plusieurs décennies. En France, c'est en 2005 que le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a rendu public le résultat de son travail sur l'analyse des données scientifiques disponibles sur l'épisiotomie
Episiotomie : les dernières recommandations
Le taux global d’épisiotomies pratiquées en France est certes en décroissance depuis 1996-1997, mais reste toujours élevé, avec 49% en 2002-2003 (68% chez la primipare et 31% chez la multipare). Critiquée depuis quelques années en tant que dérive de la « surmédicalisation de la naissance », l’épisiotomie est aujourd’hui remise en cause par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF).
A l’occasion des 29ème Journées Nationales de 2005, le CNGOF a en effet rendu public ses nouvelles recommandations quant à la pratique de l’épisiotomie. Ce n’est pas tant cette pratique qui est en cause, mais son utilisation systématique, notamment chez les primipares. Ainsi, les experts estiment que le taux global national devrait se situer en dessous de 30% des accouchements par voie basse.
En outre, un groupe de travail a analysé toute la littérature médicale sur l’épisiotomie afin de juger des bénéfices réels de cette pratique. Conclusion : les bénéfices de l’épisiotomie ne sont pas médicalement prouvés. En effet, l’épisiotomie ne préviendrait pas la survenue des déchirures périnéales, ni l’incontinence urinaire ou anale.
Ainsi, le rapport préconise de ne pas réaliser systématiquement une épisiotomie chez la primipare, ni en cas d’extraction instrumentale. Même lorsque le périnée semble sur le point de se rompre au moment de l’expulsion, une pratique systématique de l’épisiotomie n’est pas nécessaire, estiment les experts.
Espérons que ce rapport marque la fin de la pratique systématique de l’épisiotomie …
Accoucher par césarienne
Aujourd’hui, une femme sur cinq accouche par césarienne. Cette intervention, qu’elle soit pratiquée en urgence ou programmée (dans 12 % des cas), permet d’éviter, au moment de la naissance, de mettre en danger la maman ou son bébé.
Qu’est-ce qu’une césarienne ?
Sous anesthésie, l’obstétricien incise, à l’horizontale, entre 9 et 10 centimètres, de l’abdomen au niveau du pubis. Il écarte ensuite les couches musculaires pour atteindre l’utérus et en extraire le bébé. Après l’aspiration du liquide amniotique, on retire le placenta, puis le médecin recoud les tissus. La césarienne permet de mettre son enfant au monde en à peine une heure.
Dans quels cas la pratique-t-on ?
On la pratique en urgence quand :
• Le col de l’utérus ne se dilate pas assez.
• La tête du bébé descend mal dans le bassin.
• Le monitoring révèle une souffrance fœtale et qu’il faut agir rapidement.
• Vous accouchez très prématurément. L’équipe médicale peut décider de ne pas fatiguer le bébé, notamment s’il a besoin d’une assistance médicale rapide. Selon la situation, il peut être demandé au papa de sortir de la salle d’accouchement.
On peut la programmer si :
• Vous avez déjà eu une césarienne (dans 1 % des cas, la cicatrice résiste mal aux contractions)
• Le bébé est jugé trop volumineux par rapport aux dimensions du bassin maternel.
• Votre enfant se présente mal : à la place du sommet de son crâne, il se montre la tête penchée vers l’arrière ou légèrement relevée, met en avant son épaule, ses fesses ou ses pieds.
• Vous avez un placenta praevia, car mieux vaut éviter les risques hémorragiques qu’impliquerait un accouchement classique.
• Vous avez une hypertension artérielle très élevée ou de l’albumine dans les urines et qu’il vaut mieux vous éviter les efforts de l’accouchement.
• Vous souffrez d’une crise d’herpès génital qui pourrait contaminer votre enfant lors de son passage par la filière vaginale.
• Votre bébé présente un retard de croissance important et semble en souffrance.
• Vous attendez plusieurs bébés. Les triplés naissent souvent par césarienne. Pour les jumeaux, tout dépend de la présentation des bébés. La césarienne peut être pratiquée pour tous les bébés ou seulement pour l’un d’entre eux.
• C’est votre première grossesse et vous avez plus de 40 ans : parfois, avec l’âge, les contractions sont moins efficaces.
• Vous demandez une césarienne pour convenance personnelle parce que vous ne voulez pas mettre votre enfant au monde par voie basse. Dans tous les cas, la décision est prise d’un commun accord entre le médecin et la maman.
Quel type d’anesthésie nécessite-t-elle ?
La rachianesthésie : 95 % des césariennes programmées se font sous rachianesthésie. Cette anesthésie locale permet de rester parfaitement consciente. Le produit est directement injecté, en une seule fois, dans la colonne vertébrale. Elle agit en quelques minutes et supprime toute sensation douloureuse.
La péridurale : La péridurale est plus fréquemment utilisée en cas de césarienne décidée en cours de travail. Tout simplement parce que la plupart du temps, les femmes sont déjà sous péridurale. De plus, elle est toujours préférable à une anesthésie générale qui comporte plus de risques (étouffement, difficultés de réveil) que la péridurale. Les suites opératoires sont également plus simples. Le médecin endort d’abord localement une partie de votre région lombaire avant d’y piquer un très fin tuyau en plastique (un cathéter) qui diffuse pour quatre heures (renouvelables) l’anesthésique entre deux vertèbres. Le produit se répand alors autour des enveloppes de la moelle épinière et agit en quinze à vingt minutes.
L’anesthésie générale :L’anesthésie générale s’impose en cas d’extrême urgence : administrée par voie intraveineuse, elle agit en une ou deux minutes.
Des suites de couche particulières
Votre temps de séjour en maternité (5 à 8 jours au lieu de 3 à 6), les douleurs ou la cicatrisation, tout est un peu différent par rapport à une naissance classique.
Les douleurs :
• Est-ce que ça fait mal ? Votre cicatrice vous fera souffrir quelques jours. La position assise est souvent douloureuse, ainsi que les premiers pas, le lendemain de l’intervention. Il est recommandé de se lever rapidement (dès la 12e heure après l’accouchement), de marcher avec l’aide d’une infirmière, ou au moins de bouger les jambes dans votre lit, pour stimuler la circulation sanguine et limiter les risques de phlébites et de thromboses. Même chose lorsque votre transit intestinal se remettra en route (environ 48 heures après la naissance) ou lorsque pour revenir à sa taille initiale, votre utérus provoquera quelques dernières contractions. Mais quoi qu’il en soit, vous pourrez dès le deuxième ou le troisième jour vous déplacer et vous occuper de votre bébé.
• Comment traite-t-on la douleur ? On dispose aujourd’hui d’antalgiques efficaces. Ils sont injectés par transfusion dès la fin de l’intervention et généralement pour 24 heures. On vous donne ensuite des comprimés. Un régime riche en fibres, avec beaucoup de fruits et de légumes, peut aussi être conseillé contre les douleurs liées à la reprise du transit.
La cicatrisation :
• Quels soins ? Les fils ou les agrafes utilisés par votre chirurgien doivent rester en place entre cinq et huit jours. S’ils ne sont pas résorbables, soit le moment venu vous êtes encore à l’hôpital, et c’est une infirmière du service qui les retire. Soit vous êtes déjà rentrée et il est inutile, dans ce cas, de retourner sur place. Adressez-vous plutôt à votre généraliste. Côté pansements, deux solutions : la compresse classique à changer quotidiennement durant la semaine qui suit l’accouchement, ou si on vous le propose, le film à pulvériser en une seule fois, qui forme une barrière antiseptique et se décompose après quelques jours.
• Quelles précautions prendre ? De manière générale, évitez les bains pendant quelques semaines (l’humidité ralentissant la cicatrisation), ainsi que les UV qui, en l’absence de protection solaire peuvent pigmenter définitivement les tissus cicatriciels (surtout si pour des raisons d’extrême urgence, on vous a incisée à la verticale).
Evitez également de porter des objets lourds pendant un mois. Vous pouvez dès que vous le désirerez reprendre en douceur une activité sexuelle. Quant au sport, tout dépend de votre forme physique. Il est conseillé d’attendre au moins six à huit semaines. Demandez conseil lors de la visite post-natale (à la fin du deuxième mois).
